新型降糖药物治疗2型肝炎的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ慢速引荐《SGLT2类固醇和GLP-1细胞因子拮抗剂类固醇2型式癌症的临床科学研究出发点须知》解读［J］. 东亚专科临床，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：重庆大学华西公立医院

因特网作者：李舍予，大学教授，硕士硕士生他的学生

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近十年，镁-协同转运蛋白2（SGLT-2）类固醇和胰高食欲素样肽-1（GLP-1）细胞因子拮抗剂作为两种新型式降糖药常为，被多项大样本高精确度随机对照试验车属实其独立于降糖发挥作用的哮喘及消化道脏庇护所发挥作用。在此背景下，BMJ杂志社、国际间须知颁布私人机构MAGIC迹象生态环境基金都会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与重庆大学华西公立医院一同发起针对世界各地2型式癌症病症的《SGLT2类固醇和GLP-1细胞因子拮抗剂类固醇2型式癌症的临床科学研究出发点须知》（以下简称慢速引荐）颁布。该须知依据BMJ慢速引荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和国际标准化程序中，以病症效用为须知出发点，商议来自世界各地十余个国家消化道脏、消化道内、专科临床、老年临床等临床科学研究临床专家学者和方法学者各单位临床科学研究缺陷拟定医疗策略，并与国际间顶级迹象合成开发团队利用最佳循证临床迹象。该须知的高度利用计算机的迹象和引荐重现应将用软件为临床科学研究出发点中都会的医复发一同拒绝执行者共享了意味著，而这些应将用软件和贴近临床科学研究的拒绝执行者种系统什意味著对必将专科内科医生的2型式癌症医疗共享务实的协助。

1、慢速引荐对SGLT-2类固醇和GLP-1细胞因子拮抗剂应用于的建议

本慢速引荐适用于临床科学研究内科医生接诊2型式癌症病症时，再考虑究竟开业SGLT-2类固醇和GLP-1细胞因子拮抗剂的临床科学研究场景。在慢速引荐中都会，这两种药常为的选取不再依赖于食欲或代谢物铁离子技术水平，而在于两条线哮喘及消化道脏传染病意味著都会，根据病症5年左右遭遇哮喘、消化道脏传染病及被害意味著都会透过假设，进一步判断类固醇。慢速引荐强调，应将优先选取经本地档案资料验证的满足临床科学研究只能的2型式癌症意味著都会假设框架式透过两条线意味著都会评估（例如必将可详见China-PAR框架式）。而当从未简单的意味著都会假设框架式或框架式必定用（如China-PAR框架式计算并不复杂，如无应将用软件协助很难在诊所场景采行）时，慢速引荐根据临床科学研究内科医生习惯，颁布了简化版意味著都会分层。

无基本哮喘传染病及慢性糖尿液病，且心消化道致命诱因较多（不多于3个）

无基本哮喘传染病及慢性糖尿液病，且心消化道致命诱因较多（3个以上）

已病因基本哮喘传染病（除此以外败血症或卒中都会），且无慢性糖尿液病〔除此以外估算消化道小球胶体部将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿液球蛋白排泄部将≥30 mg/24 h或尿液球蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病因慢性糖尿液病，且无哮喘传染病

同时病因哮喘传染病和慢性糖尿液病

心消化道致命诱因除此以外老年人（平外年龄>60岁）、男性、高危族裔（族裔、安哥拉裔和西班牙裔）、哮喘或消化道脏传染病家族史、正在吸烟、腹水异常、食欲遏制不很好及心血管遏制不很好。其中都会腹水、食欲和心血管遏制不很好可详见如下国际标准：总飞龙≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白飞龙（HDL-C）6.5%为食欲遏制不很好，而心血管>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为心血管遏制不很好。

慢速引荐对于无基本哮喘传染病及慢性糖尿液病的2型式癌症病症根据究竟多于3个心消化道传染病致命诱因透过区分：≤3个心消化道致命诱因的以此类推偏好于那些带有最低心消化道意味著都会的2型式癌症病症，而>3个致命诱因的以此类推格外偏好于那些心消化道意味著都会高于最低意味著都会，却低于心消化道传染病二级卫生保健的病症。

在认定人群后，慢速引荐分别给出5条引荐意见：

在无基本哮喘传染病及慢性糖尿液病且心消化道致命诱因较多的2型式癌症病症中都会，在再考虑究竟加用SGLT-2类固醇或GLP-1细胞因子拮抗剂时，应将与病症确实讨论其意味著都会和讨价还价，但不这两项引荐SGLT-2类固醇或GLP-1细胞因子拮抗剂（过强引荐）。

在无基本哮喘传染病及慢性糖尿液病且心消化道致命诱因较多的2型式癌症病症中都会，应将与病症确实讨论意味著都会和讨价还价，引荐再考虑应用于SGLT-2类固醇（过强引荐），而不这两项引荐GLP-1细胞因子拮抗剂（过强引荐）。

在复发有哮喘或消化道脏基本传染病之一（而非同时复发哮喘传染病或慢性糖尿液病）的病症中都会，应将与病症确实讨论意味著都会和讨价还价，引荐再考虑应用于SGLT-2类固醇或GLP-1细胞因子拮抗剂之一（过强引荐）。

在同时复发有哮喘及消化道脏基本传染病的病症中都会，这两项引荐SGLT-2类固醇（强引荐），在与病症确实讨论意味著都会和讨价还价后，也可引荐再考虑应用于GLP-1细胞因子拮抗剂（过强引荐）。

当病症需要在SGLT-2类固醇和GLP-1细胞因子拮抗剂彼此间这两项选取时，再考虑到GLP-1细胞因子拮抗剂的意味著都会及讨价还价，特别是其给病症所造成的应用于负担（目前必将主要医保报销范围内的GLP-1细胞因子拮抗剂多为每日1~2次皮射），格外偏好于应用于SGLT-2类固醇，但该尽快同样只能在与病症确实讨论意味著都会和讨价还价后这两项（过强引荐）。

“强引荐”指默许（这里指两种新型式降糖药常为）所带给的意味著都会和讨价还价的差异性并不一致，值得注意支持类固醇（或不类固醇），在大多数上述情况下大多数病症外都会选取应用于（或不应用于）该默许。这时，临床科学研究内科医生仅需要简单详述类固醇的目地、意味著都会和讨价还价以及注记才可。仅当临床科学研究内科医生找到一些特殊上述情况，或病症特别提出批评一些合理的顾虑时，意味著不赞同该引荐意见。

“过强引荐”则指默许所带给的意味著都会和讨价还价并非十分一致，其并不一定因人而异。例如有些病症对终末期支气管炎慢性消化道结石的家庭完全特别不能容忍，而对被害的接受程度反而格外高。同时另一些病症则相反。这种差异性被称为病症的效用观或偏好。这时，只能临床科学研究内科医生将药常为的意味著都会和讨价还价讯息充分地告知病症，使其在内科医生的范本下思维地这两项合理自己尽快。这一过程被称为医复发一同拒绝执行者——内科医生在这一过程中都会除了关切病症的拒绝执行者本身，以利要认真询问病症这两项这一拒绝执行者的理由，确保病症这两项的拒绝执行者确实思维，而非基于不确实讯息或特殊情绪。

SGLT-2 类固醇和 GLP-1 细胞因子拮抗剂临床科学研究应将用路径

2、临床科学研究内科医生如何透过临床科学研究拒绝执行者 当临床科学研究内科医生再考虑究竟在2型式癌症病症中都会加用SGLT-2类固醇或GLP-1细胞因子拮抗剂中都会的一种时——特别是当食欲遏制不佳，或身体状况注意到变化时（如新病因了败血症或找到尿液球蛋白排泄部将提高或eGFR下降）——临床科学研究内科医生应将确实再考虑开业这两种药常为的意味著都会和讨价还价。讨价还价之外： （1）SGLT-2类固醇对病症所带给的讨价还价除此以外被害、非伤人性心肌梗死、消化道衰竭（只能消化道结石）、因心力衰竭中都会风和严重高食欲的意味著都会减缓，同时意味著带给近2 kg的体精确度下降。 （2）GLP-1细胞因子拮抗剂的讨价还价与SGLT-2类固醇相似，但对心力衰竭中都会风的庇护所较过强，而格外意味著缩减非伤人性卒中都会的意味著都会，体精确度平外缩减分之一1.5 kg，家庭精确度也有一定提升。 耐用性之外： （1）SGLT-2类固醇也意味著导致生殖道细菌感染意味著都会成倍提高，男性生殖道细菌感染一般来说为炎，而在男人为炎。 临床科学研究内科医生应将确实评估应用于该药常为后遭遇生殖道细菌感染的意味著都会，并提前实行卫生保健。 例如保持每天不较少于1次的都会清洁。 如果遭遇疑似生殖道细菌感染的表现，必定忽视，应将及时到公立医院就诊。 （2）应用于SGLT-2类固醇的病症也有小得多的几部将遭遇癌症抑郁症酸中都会毒。 应将注意SGLT-2类固醇确切的抑郁症或抑郁症酸中都会毒，病症食欲一般来说无值得注意下降（随机食欲<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不都会造成严重受到不良影响。 但应将注意提醒病症因胃肠道传染病注意到腹泻、呕吐等不适，或只能术前禁食禁饮，则只能根据上述情况再考虑究竟需要暂停SGLT-2类固醇的应用于，或适当检测血清β羟丁酸或尿液酮技术水平，不能因食欲不高而排除抑郁症的意味著性。 一旦遭遇血酮或尿液酮下降，则根据上述情况实行必要的处理措施，保障病症基本的碳水化合常为营养。 但在再考虑到SGLT-2类固醇确切抑郁症或抑郁症酸中都会毒遭遇意味著都会很低，且很较少造成严重后果，因此对于大多数低意味著都会病症无需要缩减SGLT-2类固醇的应用于。 （3）另外一些科学研究曾报告SGLT-2类固醇意味著造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病症提高截肢的意味著都会，但在本慢速引荐确切的系统评价中都会并未得到属实，目前尚不足以不良影响临床科学研究拒绝执行者。 （4）2型式癌症病症应用于GLP-1细胞因子拮抗剂的主要顾虑为遭遇不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1细胞因子拮抗剂确切胃肠道不良反应将意味著通过缩减进食，进而改善病症减重和降糖的，但临床科学研究内科医生在消除病症对类固醇后引起进食缩减而“营养不良”的顾虑同时，仍应将重视不良影响病症家庭精确度的胃肠道不良反应将，这些不适对于部分病症意味著造成比癌症本身格外大的痛苦。 （5）慢速引荐中都会GLP-1细胞因子拮抗剂的引荐位置略低于SGLT-2类固醇的 一个必定忽视原因是由于皮射所致的应用于负担。 本慢速引荐在平衡意味著都会和讨价还价时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1细胞因子拮抗剂透过的。 每周1次皮射都会可显著缩减2型式癌症病症对皮射制剂的反感。 当然，这些再考虑在病症中都会存在高度异质性，确切拒绝执行者时应将在确实了解病症的想法后一同这两项拒绝执行者。 （6）以往科学研究曾提出批评GLP-1细胞因子拮抗剂意味著与胰腺炎、胰腺癌、飞龙道传染病和心肌滤泡细胞癌的意味著都会提高有关，但这些不良事件遭遇部将很低，且未被高精确度系统评价属实。 3、如何应用于慢速引荐

慢速引荐的其网站版针对临床科学研究内科医生不仅共享了利用计算机总结应将用软件（visual summary），还共享了用于医复发一同拒绝执行者的MATCH-IT交互应将用软件（）。临床科学研究内科医生在打算向病症引荐SGLT-2类固醇或GLP-1细胞因子拮抗剂时，可以通过MATCH-IT交互应将用软件慢速查找须知引荐意见及其依据。这些应将用软件直观行文，临床科学研究内科医生应用于时不必像阅读传统须知一样，只能把确切的引荐主旨及病症潜在的意味著都会和讨价还价烂熟于心，而后再透过临床科学研究出发点。这些应将用软件特别简单投身于非癌症专科的专科内科医生和基本上内科内科医生。

当临床科学研究内科医生在诊所或病房接诊某一病症时，首先相符目标人群分类，随后出发点到对应将的引荐词条。临床科学研究内科医生可以慢速阅读针对该病症的引荐意见，如只能透过医复发一同拒绝执行者可以首页下面的迹象档案资料（evidence profiles），查看应用于或应用于这两种药常为之一所对应将量化的意味著都会和讨价还价。随后的个体化再考虑（individual consideration）中都会除此以外了最重要出发点应将以（practice issue），引述临床科学研究内科医生在应用于中都会的确切注记和应用于小技巧。如努力通过该慢速引荐透过医复发一同拒绝执行者，还可以进一步首页其网站上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）重回MAGICapp的平台透过须知查找。该的平台可以查找须知全文，其中都会的科学研究迹象（research evidence）应将用软件可以共享原始的迹象档案资料。而拒绝执行者基本功能（decision aids）应将用软件可以协助病症格外快格外容易的理解其究竟启类固醇常为所带给的意味著都会和讨价还价，提高医复发连系效部将，使在诊所诊间或病房床旁借助癌症类固醇的医复发一同拒绝执行者成为意味著。

4、如何看待代谢物铁离子和食欲遏制 该慢速引荐和近十年多项临床科学研究出发点须知中都会所采行的“基于两条线意味著都会的拒绝执行者种系统”中都会，代谢物铁离子和食欲检测带给的协助并不有限。在该慢速引荐中都会，食欲遏制不满意仅作为心消化道传染病的致命诱因之一，用于区分无基本哮喘传染病及慢性糖尿液病病症的两条线意味著都会分类。那么，代谢物铁离子和食欲遏制究竟就不必定忽视了呢？这个缺陷要从两之外说道。 一之外，代谢物铁离子“达标”（或称达到个体化遏制目标）作为癌症类固醇方案选取依据的发言权确实被过强化了。代谢物铁离子近十年已成为癌症管理中都会最有利于反应将食欲长期遏制的必定忽视替代起始站（surrogate outcome）。但替代起始站仍然不是病症必定忽视的起始站（patient-important outcome，PIO），仅当不够PIO时才都会利用替代起始站透过临床科学研究拒绝执行者。随着大量癌症哮喘穷困科学研究（CVOT）结果的揭晓，SGLT-2类固醇和GLP-1细胞因子拮抗剂已有大量PIO的迹象，且并从未找到代谢物铁离子或其他遏制测试方法对其存在显著不良影响。因此，目前所采行的“基于两条线意味著都会”的类固醇策略在循证临床上相比基于代谢物铁离子的拒绝执行者格外为合理。如果从在历史上的眼光看待癌症的检测测试方法，从过去的尿液糖、；也食欲到过去的代谢物铁离子，其临床科学研究意义外带有阶段性。这些替代起始站的效用本身是临床科学研究根据其与PIO的确切性赋予的，而随着人类对临床和生常为学认识的大幅度加剧，这些替代测试方法将大幅度迭代，直到PIO可以直接范本临床科学研究拒绝执行者。临床科学研究内科医生和病症应将随时似乎2型式癌症的类固醇目地是通过卫生保健中风改善病症的家庭精确度，延长病症寿命长，食欲遏制本身仅是一种手段，而并非2型式癌症的类固醇目地。 另一之外，PIO为应运而生的临床科学研究拒绝执行者现阶段可以让代谢物铁离子退出在历史上舞台吗？答案显然究竟定的。本慢速引荐中都会，仅再考虑到哮喘、冠状动脉、心力衰竭和消化道脏等替代起始站，而并从未再考虑到癌症的神经受到不良影响、断续受到不良影响、癌症确切细菌感染和癌症的急性中风。这些癌症中风的防治并非不必定忽视，但仍不够一些PIO应运而生的迹象，而在该慢速引荐中都会无法突显。再考虑到哮喘传染病及慢性糖尿液病为癌症最必定忽视的传染病负担来源，在根据该慢速引荐开业或不开业SGLT-2类固醇和GLP-1细胞因子拮抗剂后，仍需要检测代谢物铁离子和食欲遏制上述情况，并详见其他临床科学研究出发点须知究竟开业其他降糖药常为或胰岛素。 5、其他类固醇注记 慢速引荐还详述了其他出发点应将以（practice issue）。例如，应用于SGLT-2类固醇时可再考虑多饮水，以避免口干和卫生保健降解。根据英美两国制品药品监督管理局（FDA）批核规定，恩格列净不应将用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病症，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应将用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病症。如病症已有消化道功能衰竭或已在接受消化道结石则不应将继续应用于SGLT-2类固醇。GLP-1细胞因子拮抗剂应将注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应将在25 ℃以下保存）。 SGLT-2类固醇和GLP-1细胞因子拮抗剂单独应用于外不引起低食欲，但如与其他存在低食欲意味著都会的药常为（如胰岛素或磺脲类）联用时意味著都会有低食欲意味著都会。因此，在食欲达标或接近达标的2型式癌症病症中都会开业两种药常为之一，则应将注意将有潜在低食欲意味著都会药常为的剂量缩减20%~50%，或转化为相对低强度的类固醇。 6、总结 SGLT-2类固醇和GLP-1细胞因子拮抗剂可以有效减缓2型式癌症病症的哮喘传染病及慢性糖尿液病意味著都会，但也存在潜在的意味著都会和类固醇负担。临床科学研究内科医生应将确实再考虑病症的实际上述情况及合理偏好，一同颁布合理病症的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类固醇和GLP-1细胞因子拮抗剂类固醇2型式癌症的临床科学研究出发点须知》BMJ慢速引荐为必将专科内科医生在临床科学研究出发点中都会选取这两种药常为共享详见，并可作为医复发一同拒绝执行者的基本功能应将用软件。

专家学者简介

李舍予，美国哈佛大学，重庆大学华西公立医院消化道脏代谢科大学教授，硕士硕士生他的学生。重庆市人文学科和技术博士生后备副手（第十三批），重庆大学华西公立医院东亚循证临床中都会心循证评价与慢速须知科学实验室常委/东亚MAGIC中都会心拒绝执行负责人，中都会华癌症该学都会肥胖与癌症学组秘书长，重庆市卫生保健医该学都会消化道脏代谢性传染病防控联谊都会常委秘书长，重庆市医该学都会心身临床专委都会秘书长，重庆市医师协都会消化道脏代谢科医师联谊都会秘书，重庆市医促都会心肌及甲状旁腺传染病专委都会常务秘书长，重庆市医促都会癌症及代谢性传染病专委都会秘书长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文刊物编委，《东亚专科临床》杂志菁英编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中都会英文刊物审稿人。请到学科建设、重庆市科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一作者或因特网作者在BMJ、Diabetes Care等国外刊物刊载论文数十篇，曾作为临床科学研究主席筹资颁布国际间癌症临床科学研究出发点须知。

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主编 | 张小龙